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    CARTA RESPONSIVA Guadalajara, Jalisco a ____ de _____ de 20____ Por medio de la presente el suscrito _____, a qu ien lo sucesivo se me denominara como ³EL PACIENTE ´, manifiesto bajo protesta de conducirme con verdad, que los datos señ alados en el formato de HISTORIAL CLINICO el cual se anexa la presente, pertenecen a mi estado actual de salud, y del cual a la .

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